Un test sanguin révolutionnaire pour dépister le cancer colorectal

En juillet, l’administration américaine des aliments et médicaments (FDA) a approuvé un nouveau test sanguin pour dépister le cancer colorectal (CCR).

L’approbation de Shield (Guardant Health) par la FDA est une réalisation notable, car les personnes à risque moyen ont désormais la possibilité de recevoir un simple test sanguin pour le dépistage du CCR, à partir de l’âge de 45 ans.

« Personne n’a plus d’excuse pour ne pas se faire dépister », a déclaré John Marshall, MD, directeur du Ruesch Center for the Cure of Gastrointestinal Cancers et directeur médical du Lombardi Comprehensive Cancer Center de l’Université de Georgetown Medical Center à Washington, DC.

L’approbation était basée sur les résultats de l’étude ECLIPSE, qui a rapporté que Shield avait une sensibilité de 83% pour le CCR et une spécificité de 90% pour les néoplasies avancées, bien que la sensibilité pour les lésions précancéreuses avancées ne soit que de 13%.

Bien qu’étant une option excitante, le test présente ses avantages et ses inconvénients.

Un avantage majeur de Shield est qu’il offre un moyen non invasif et pratique pour les patients de se faire dépister pour le CCR, en particulier parmi les environ 30% d’Américains qui ne se font pas dépister ou qui ne sont pas à jour dans leur dépistage.

Les mauvaises nouvelles, cependant, sont qu’il fait un mauvais travail pour détecter les lésions précancéreuses. Cela pourrait avoir des conséquences si les patients décident de remplacer une coloscopie – qui aide à la fois à détecter et à prévenir le CCR – par le test sanguin.

Des experts de trois spécialités principales impliquées dans le dépistage et le traitement du CCR – médecine générale, gastro-entérologie et oncologie – ont été contactés par Medscape Medical News pour mieux comprendre à la fois la valeur potentielle et les éventuels pièges de cette nouvelle option.

Les réponses aux entretiens ont été condensées et éditées pour plus de clarté.

Que signifie cette approbation de la FDA pour le dépistage du CCR?

David Lieberman, MD, gastro-entérologue et professeur émérite à l’Université de l’Oregon : Détecter l’ADN libre circulant associé au CCR dans le sang est une avancée scientifique majeure. La facilité du test sanguin séduira les patients et les fournisseurs de soins.

Folasade May, MD, directrice du programme d’amélioration de la qualité en gastro-entérologie à l’Université de Californie Los Angeles : L’approbation de la FDA signifie que nous continuons à élargir la gamme d’outils disponibles pour aider à réduire l’impact de cette maladie largement préventive.

Marshall : La coloscopie reste la référence, mais nous devons reconnaître que tout le monde ne le fait pas. Et que tout le monde ne veut pas envoyer ses excréments par la poste (avec un test sur les selles). Maintenant, il n’y a plus d’excuses.

Alan Venook, MD, oncologue médical spécialisé en gastro-entérologie à l’Université de Californie San Francisco : Bien qu’il soit bon d’avoir un test sanguin approuvé pour le dépistage du CCR, je ne pense pas que cela fasse beaucoup avancer les choses en termes de dépistage. Je crains qu’il promette trop et ne livre pas assez. Si cela pouvait identifier des polypes ou des lésions prémalignes, cela ferait une grande différence ; cependant, à 13%, cela ne se produit pas vraiment, donc cela ne change pas grand-chose.

Kenny Lin, MD, médecin de famille à Penn Medicine Lancaster General Health : Je vois ce test comme une bonne option pour les 30% de personnes en âge de se faire dépister pour le CCR qui ne le sont pas ou qui ne sont pas à jour dans leur dépistage. Je suis un peu préoccupé par les personnes qui sont déjà recommandées pour le dépistage et qui pourraient essayer de passer à cette option.

William Golden, MD, interniste et professeur de médecine et de santé publique à l’Université des sciences médicales de l’Arkansas, Little Rock, Arkansas : Sur une échelle de 1 à 10, je lui donne un 2. C’est cher (900 $ par test sans assurance). Il n’est pas non plus sensible aux cancers précoces, ce qui serait sa principale valeur. Franchement, il existe de meilleures stratégies pour impliquer les patients.

Quels sont les avantages et les inconvénients de ce test?

Lin : Les avantages sont qu’il est très pratique pour les patients, et c’est surtout facile pour les médecins s’ils ont un laboratoire dans leur cabinet et peuvent éviter une référence où les patients pourraient ne jamais passer le test. Cependant, les données que j’ai vues étaient décevantes, avec une sensibilité et une spécificité qui ne sont pas à la hauteur du test Cologuard sur les selles, qui n’est pas non plus invasif et moins susceptible de manquer les cancers précoces, les lésions précancéreuses et les polypes.

Lieberman : Un inconvénient majeur est le taux de détection de seulement 13% pour les lésions précancéreuses avancées, ce qui signifie que ce test ne conduira probablement pas à une prévention importante du cancer. Il existe des preuves solides que si les lésions précancéreuses avancées sont détectées et enlevées, de nombreux – voire la plupart – des CCR peuvent être prévenus.

Marshall : Un autre problème est le risque de résultats faussement positifs (qui survient pour 1 test sur 10). Avec ce résultat, vous feriez une coloscopie mais ne pourriez pas trouver ce qui se passe. C’est un gros problème. C’est le premier des tests sanguins qui sera utilisé pour le dépistage du cancer, et cela pourrait être effrayant pour un patient de recevoir un résultat positif mais de ne pas pouvoir comprendre d’où il vient.

Recommanderez-vous ce test ou vous en reposerez-vous sur ses résultats?

Lieberman : Les patients doivent comprendre que le test sanguin est inférieur à tout autre test de dépistage et, s’il est sélectionné, offrirait une protection moindre contre le développement du CCR ou la mortalité due au CCR par rapport à d’autres tests de dépistage. Mais les modèles suggèrent que ce test se comportera mieux que l’absence de dépistage. Par conséquent, il est raisonnable d’offrir le test aux personnes qui refusent tout autre forme de dépistage.

May : Je ferai ce que j’ai toujours fait – après l’approbation de la FDA, j’attends que le groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF) le recommande. Si c’est le cas, je considère que c’est ma responsabilité d’informer mes patients de toutes les options qui s’offrent à eux et de rester à jour sur la performance des tests, les avantages et inconvénients, et les informations fiables qui aideront les patients à prendre la meilleure décision.

Venook : Non, mais je pourrais éventuellement le déplacer en mode de surveillance, où les survivants du CCR ou les patients en cours de thérapie pourraient le prendre, ce qui pourrait nous donner une deuxième chance unique. Le test pourrait potentiellement être utile pour identifier une récidive ou une rechute précoce, ce qui pourrait nous donner une longueur d’avance ou un coup de pouce pour le suivi.

Êtes-vous préoccupé par le fait que les patients ne reviendront pas pour une coloscopie après un résultat positif?

Golden : Cette préoccupation est pertinente pour tous les tests, y compris le test immuno-chimique fécal (FIT), mais j’ai constaté que si le patient est prêt à faire le test initial et qu’il revient positif, la plupart sont prêts à faire le suivi. Bien sûr, certaines personnes ont des problèmes avec cela, mais maintenant nous aurons un marqueur dans leur dossier médical et pourrons les réengager grâce à des actions de sensibilisation.

Lieberman : Je crains qu’un patient qui avait précédemment refusé de subir une coloscopie ne fasse pas de suivi d’un test sanguin anormal par une coloscopie. Si cela se produit, un programme de test sanguin sera inefficace pour ces patients. Les patients devraient être informés dès le départ que si le test est anormal, une coloscopie serait recommandée.

May : C’est une grande préoccupation que j’ai. Nous avons déjà des processus de dépistage en deux étapes avec le FIT, le Cologuard et la coloscopie CT, et des données solides montrent qu’il y a une attrition. Tous les médecins et les entreprises devront clairement indiquer que si les patients ont un résultat de test anormal, ils doivent subir une coloscopie. Nous devons avoir des systèmes activés et impliqués de suivi des patients et de navigation.

Lin : J’ai déjà quelques préoccupations, étant donné que certains patients ayant des tests FIT positifs ne font pas de suivi en temps opportun. Je le vois dans ma propre pratique où nous appelons les patients pour obtenir une coloscopie, mais ils ne le prennent pas au sérieux ou leur counseling initial n’était pas clair sur la possibilité de nécessiter une coloscopie de suivi. Si les gens ne se font pas dépister pour une raison quelconque en premier lieu et qu’ils reçoivent un résultat positif au test sanguin Shield, ils pourraient être encore moins susceptibles de passer les tests de suivi nécessaires par la suite.

Que pourrait signifier cette approbation de la FDA pour la couverture d’assurance et les coûts pour les patients?

May : Il s’agit d’une question importante car si nous n’avons pas un accès égal, nous créons ou élargissons les disparités. Pour que les assureurs couvrent Shield, il devra être approuvé par les principales sociétés médicales, y compris l’USPSTF. Mais ce qui se passera au début, c’est que les patients aisés qui peuvent payer de leur poche l’utiliseront, tandis que les personnes à revenu plus faible n’y auront pas accès tant que les assureurs ne le couvriront pas.

Golden : Je pourrais faire 70 (ou plus) tests FIT pour le coût de ce seul test sanguin. Un test FIT devrait être proposé en premier. Nous conseillons au programme Medicaid que les médecins devraient être tenus d’expliquer pourquoi un patient ne veut pas de test FIT, avant de couvrir ce test sanguin.

Venook : Il est encore trop tôt pour le dire. Bien qu’il soit approuvé, nous devons maintenant examiner le facteur de monétisation. En fin de compte, nous avons encore besoin d’une coloscopie. La science est impressionnante, mais cela ne signifie pas que nous devons dépenser 900 $ pour un test sanguin.

Lin : Je pourrais voir la trajectoire de couverture être similaire à celle du Cologuard, qui avait peu de couverture lors de sa sortie il y a 10 ans, mais finalement, Medicare et les assureurs commerciaux l’ont couvert. Avec Shield, initialement, il y aura des lacunes de couverture, en particulier avec l’assurance commerciale, et je peux voir les compagnies d’assurance avoir des préoccupations, en particulier parce que le test est coûteux par rapport aux autres tests et que le retour sur investissement n’est pas bien connu. Cela pourrait aussi être une perte d’argent si les personnes avec des tests positifs ne reçoivent pas de coloscopies de suivi.

Que voudriez-vous partager d’autre que les gens n’ont peut-être pas considéré?

Marshall : Ces tests pourraient détecter d’autres gènes d’autres cancers. Je crains que les gens puissent avoir un autre cancer détecté mais ne pas le trouver sur une coloscopie et penser que le test sanguin doit être faux. Ou ils feront une imagerie, ce qui pourrait entraîner plus d’imagerie et de tests.

Golden : Ce test a reçu beaucoup d’attention et de couverture qui n’a pas discuté d’autres options de dépistage, de limitations ou de nuances. Soyons honnêtes – nous verrons beaucoup de publicités à la télévision à ce sujet, mais une fois que nous commencerons à traiter le coût total des soins et les modèles de paiement alternatifs, il sera difficile pour ce test de trouver un créneau.

Venook : Ce test n’a été validé que dans une population de 45 ans et plus, qui est la population traditionnelle de dépistage. Nous avons désespérément besoin de quelque chose qui puisse fonctionner chez les jeunes, où les taux de CCR augmentent. J’aimerais voir la recherche aller dans cette direction.

Lin : J’ai trouvé unique que le panel consultatif de la FDA ait clairement déclaré que c’était mieux que rien mais devrait également être utilisé comme un dépistage de deuxième ligne. L’agence a pris soin de dire que ce n’est pas une coloscopie ou même équivalent aux tests sur les selles en cours d’utilisation. Mais elle l’a approuvé de manière appropriée car de nombreuses personnes ne reçoivent rien du tout, ce qui est le plus grand problème du dépistage du CCR.

Carolyn Crist est une journaliste médicale qui couvre les dernières études pour Medscape Medical News, MDedge et WebMD.

Source : A CRC Blood Test Is Here. What Does It Mean for Screening?