Hernie discale, lombalgie et sciatique : distinctions cliniques, mécanismes et prise en charge

Les douleurs lombaires et radiculaires figurent parmi les motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale et en rhumatologie. Pourtant, les termes « lombalgie », « hernie discale » et « sciatique » sont souvent confondus, tant par les patients que par certains professionnels. Pourtant, ces entités cliniques diffèrent par leurs mécanismes, leurs symptômes et leur prise en charge. Cet article propose une analyse détaillée des distinctions anatomiques, physiopathologiques et thérapeutiques entre ces trois affections, afin d’éclairer le diagnostic et optimiser la prise en charge.

1. Définitions et mécanismes physiopathologiques

A. Lombalgie

La lombalgie désigne une douleur localisée dans la région lombaire, entre les dernières côtes et la région glutéale. Elle peut être aiguë (lumbago) ou chronique, et résulte généralement d’une sollicitation mécanique excessive des structures lombaires (disques intervertébraux, ligaments, muscles, articulations postérieures). Dans la majorité des cas, elle est d’origine non spécifique, sans lésion identifiable à l’imagerie, et liée à des micro-traumatismes répétés, une mauvaise posture ou une faiblesse musculaire. La lombalgie touche 60 à 80 % de la population à un moment de leur vie, et 90 % des épisodes s’améliorent spontanément en moins d’un mois.

Mécanisme : La lombalgie peut survenir lors d’un effort brutal (lumbago) ou d’une sollicitation prolongée, entraînant une hyperpression intradiscale ou une irritation des articulations postérieures. Elle n’implique pas systématiquement une atteinte nerveuse.

B. Hernie discale

La hernie discale correspond à la protrusion ou à l’extrusion du noyau pulpeux du disque intervertébral à travers une fissure de l’annulus fibrosus. Cette saillie peut comprimer les structures nerveuses adjacentes (racines, moelle épinière) ou provoquer une réaction inflammatoire locale. La hernie discale lombaire est la plus fréquente, touchant surtout les adultes jeunes (25-45 ans).

Mécanisme : Le disque, sous l’effet de contraintes mécaniques ou de dégénérescence, perd ses propriétés d’amortissement. Le noyau pulpeux migre alors vers le canal rachidien ou les foramens intervertébraux, pouvant entraîner une compression radiculaire. Une hernie peut être « contenue » (protrusion) ou « exclue » (extrusion ou séquestration).

Localisation : Les hernies lombaires concernent surtout les étages L4-L5 et L5-S1, en raison des contraintes biomécaniques importantes à ces niveaux.

C. Sciatique

La sciatique, ou radiculalgie L5/S1, est une douleur neurogène irradiant le long du trajet du nerf sciatique, de la fesse jusqu’au pied. Elle résulte le plus souvent de la compression ou de l’inflammation d’une racine nerveuse (L5 ou S1) par une hernie discale, mais d’autres causes sont possibles (canal lombaire étroit, arthrose, tumeur).

Mécanisme : La compression mécanique et l’inflammation péri-radiculaire génèrent une douleur impulsive, aggravée par la toux, l’effort ou la défécation. La sciatique est unilatérale dans 95 % des cas et s’accompagne parfois de signes neurologiques (hypoesthésie, paralysie motrice, abolition des réflexes).

À noter : Une sciatique peut survenir sans hernie discale visible à l’IRM, et inversement, une hernie discale peut être asymptomatique.

2. Tableau clinique et diagnostic différentiel

Diagnostic :

• L’examen clinique reste central : recherche de signes de Lasègue, de déficits moteurs ou sensitifs, et de réflexes altérés.
• L’IRM ou le scanner sont indiqués en cas de sciatique persistante, de signes neurologiques, ou de suspicion de « drapeaux rouges » (syndrome de la queue de cheval, infection, tumeur).

3. Prise en charge thérapeutique

A. Lombalgie

• Traitement initial : Antalgiques (paracétamol, AINS), repos relatif, kinésithérapie précoce (mobilisation, renforcement musculaire).
• Prévention : Éducation posturale, activité physique régulière, gestion du stress.

B. Hernie discale

• Traitement conservateur : Antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations épidurales, rééducation (renforcement du tronc, étirements).
• Chirurgie : Réservée aux échecs du traitement médical après 6 à 8 semaines, ou en urgence en cas de syndrome de la queue de cheval ou de déficit moteur progressif.

C. Sciatique

• Traitement médical : AINS, antalgiques, infiltrations scano-guidées, kinésithérapie (neurodynamique, renforcement).
• Chirurgie : Discectomie en cas de sciatique paralysante ou résistante au traitement médical.

4. Points clés pour la pratique clinique

• Ne pas systématiser l’imagerie : Une hernie discale asymptomatique est fréquente après 40 ans, et une sciatique peut exister sans hernie visible.
• Évaluer la gravité : Rechercher des signes de souffrance radiculaire (paralysie, troubles sphinctériens) nécessitant une prise en charge urgente.
• Approche globale : Combiner traitement médicamenteux, rééducation et éducation du patient pour prévenir les récidives.

Lombalgie, hernie discale et sciatique sont donc  trois entités distinctes, bien que parfois intriquées. Une anamnèse précise et un examen clinique rigoureux permettent d’orienter le diagnostic et d’adapter la prise en charge. L’imagerie ne doit être réalisée qu’en cas de suspicion de complication ou de résistance au traitement initial. Une approche pluridisciplinaire, associant médecin, kinésithérapeute et chirurgien si nécessaire, reste la clé d’une prise en charge optimale.

Références :

• Rachis Toulouse, 2021
• Institut Parisien du Dos, 2024
• Lombalgie.fr, 2024
• Centre du Rachis Paris, 2019
• Institut de Kinésithérapie Paris, 2025
• MSD Manuals, 2024
• SOFCOT, 2025
• Vidal, 2025
• Institut du Rachis Paris, 2021
• Traitement de la hernie discale en Turquie

Pour aller plus loin : Quels sont les critères d’orientation vers la chirurgie dans les sciatiques par hernie discale ? Une revue des recommandations internationales pourrait faire l’objet d’un prochain article.